Pour gérer les coûts croissants des régimes d’assurance-médicaments, les payeurs privés mettent en œuvre plusieurs modèles de régimes pour gérer l’utilisation des médicaments spécialisés :
- Autorisation spéciale ou préalable : une patiente ou un patient ou son médecin doit soumettre des renseignements supplémentaires pour que l’assureur les examine afin de s’assurer que la patiente ou le patient satisfait à des critères spécifiques avant que la couverture ne soit confirmée. L’examen peut porter sur les informations cliniques, les traitements antérieurs ou le diagnostic.
- Gestion de cas : la gestion de cas est semblable à l’autorisation spéciale ou préalable, mais exige que beaucoup plus de renseignements soient fournis au gestionnaire de cas de la compagnie d’assurance qui examinera le plan de traitement et consultera le médecin. Les gestionnaires de cas peuvent recommander un autre traitement ou suivre la patiente ou le patient pour s’assurer des meilleurs résultats.
- Pharmacies préférées : certains régimes privés exigent que les patientes et patients utilisent exclusivement une pharmacie ou une chaîne de pharmacies, et d’autres couvrent une plus grande partie des coûts pour les patientes et patients qui utilisent ces pharmacies. Certains assureurs ont conclu des partenariats avec des pharmacies spécialisées pour la distribution exclusive de traitements biologiques aux patientes et patients.
- Listes de médicaments gérées : leurs régimes d’assurance-médicaments paient pour une sélection prédéterminée de médicaments efficaces et abordables. Leur assureur ou leur gestionnaire de prestations pharmaceutiques gère la liste de médicaments au nom de l’employeur.
Comme s’y retrouver dans la couverture des régimes d’assurance-médicaments
Parlez à votre pharmacien pour connaître les options de couverture qui vous sont actuellement offertes. Votre médicament peut être couvert par une assurance publique, une assurance privée ou les deux. Certaines couvertures peuvent être offertes automatiquement, tandis que d’autres peuvent nécessiter certains documents ou d’autres étapes à franchir au préalable.
Vous pouvez également consulter l’outil de recherche de couverture des médicaments de l’Alliance canadienne des patients en dermatologie, Mon ordonnance est-elle couverte?, pour savoir à quel régime d’assurance-médicaments vous pourriez être admissible.
Certains régimes d’assurance privés peuvent exiger des patientes et patients qu’ils atteignent une franchise prédéfinie avant que le coût de leur médicament ne soit couvert. Vous devrez peut-être appeler votre assureur pour connaître les détails particuliers de votre régime individuel.
Si la couverture vous a été refusée ou si la contribution est inabordable, voici quelques options que nous recommandons :
- Écrivez à votre directeur des ressources humaines et demandez une exception de l’employeur. Lorsque la compagnie d’assurance déclare qu’un médicament n’est pas couvert, c’est généralement parce que le régime d’assurance particulier choisi par l’employeur ne couvre pas ce médicament. L’assureur suit les termes du contrat d’assurance choisi par l’employeur. Comme l’employeur a choisi le régime, il peut demander à l’assureur de payer un médicament qui n’est pas couvert par le régime. Cela s’appelle une « exception » ou une « couverture extracontractuelle ». Toute exception doit faire l’objet d’un accord entre l’assureur et le promoteur du régime (celui qui met le régime à votre disposition, c.-à-d. votre employeur, votre syndicat, etc.) et ceci peut avoir une incidence sur le prix de tout le régime d’assurance. Pour répondre à une demande spéciale, l’employeur et l’assureur examineront les détails du régime d’assurance-médicaments pour voir si des primes supplémentaires sont nécessaires pour répondre à une demande de remboursement d’un médicament qui n’était pas inclus dans le régime et le calcul des primes initiaux. Cette possibilité d’exception dépend beaucoup de la taille de l’employeur et des arrangements financiers avec la compagnie d’assurance. Les grands employeurs peuvent avoir plus de souplesse pour négocier une exception avec leurs compagnies d’assurance, mais ils n’ont peut-être pas le budget nécessaire ou ne souhaitent pas créer un précédent. En fin de compte, chaque demande est faite au cas par cas et examinée en fonction des termes du contrat spécifique en place.
- Le coût est un élément important à prendre en compte avant de commencer un traitement médicamenteux. Parlez à votre médecin des options de traitement disponibles et demandez-lui s’il y a des considérations de coût que vous devriez connaître. Votre pharmacien peut également être en mesure de vous donner un meilleur aperçu du coût des divers traitements et des options de couverture afin de vous aider à examiner tous les facteurs avant de décider de votre approche thérapeutique.
- Envisagez d’autres options, comme les programmes d’appui aux patientes et patients.
